江西陈瑞春-经方大家

陈瑞春(1936—2008)，现代医家名。男，江西铜鼓人。江西中医学院教授、主任医师、首批江西名中医、广为中医药大学伤寒论专业博士生导师、香港中文大学中医学院中医药学会“学术顾问”、全世界国名老中医带徒第二批导师。曾任江西中医药院伤寒教研室主任、江西中医学院附属医院党务副院长、中华中医药学会理事、全国中医内科学会顾问、《江西中医药》杂志常务编委、全国仲景学说研讨会委员、全国中医内科疑难病专业委员会副主任、江西中医药学会副会长等职。

出诊地点：江西中医药大学附属医院中医科

擅长领域：甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、肾病综合症、尿毒症、肿瘤的中药调治

医院地址：江西省南昌市八一大道445号

邮编：330006值班

电话 0791-86362720/0791-86363169

小鱼总是说，江西的中医比较低调，我也是认识了格非之后，才慢慢的对于陈瑞春先生、姚荷生先生一支有了一定的了解，为他们对于伤寒、温病的理解深深折服。江西的伤寒家当以喻昌为最著名。喻嘉言继方有执之后以六经分证重新编次《伤寒论》条文,对《伤寒论》的分类研究贡献卓著。影响所及,《伤寒学》一直到 20世纪 50年代都在江西中医队伍中占据学术优势。姚荷生、杨志一、万友生、傅再希诸先生都是“《伤寒》烂熟于胸中”的。前几日，在查询资料的时候，偶然找到了黄师之前写经方流派的文章，查询到了江西的杨志一先生，得知其为曹氏高徒，就买了他的这本薄薄的《杨志一医论医案集》，一读之后，颇为赞叹。在杨先生的书中，谈论湿温的时候，谈到了祝味菊、徐小圃先生等人的经验，而他的名字，也是因为小儿子的原因，出现在介绍徐先生的案例中。除此之外，很少可以见到杨氏名字。书中的医案，介绍血吸虫病的不少，本以为本病现在少见而忽视，但是，杨氏从六经出发，辩证准确细致，其对于发热、腹水、痞块等等的治疗，都值得学习；而在经方医案部分，又可以见到乌梅丸治疗呕吐、胃痛者，合用枳实薤白桂枝汤与旋覆代赭汤，治疗久病呃逆，兼胸脘痞闷不舒者，四逆散加味大黄、郁金、川楝子、桃仁、香附治疗腰部、胁肋刺痛，兼不大便者；时方医案，可见与乌梅丸对应之连梅饮治疗厥阴热泄，谈到与白头翁汤之鉴别，一为疏泄太过，阴液内亏，一为疏泄不及，湿热困聚。此等细微之处，皆颇可品。

经方的生命力，贵在临床疗效，其运用的思路和方法，在乎医者在实践中去摸索、深化和总结。现就个人的体会，陈述于下，以抛砖引玉。

一、正确理解原方

《伤寒杂病论》问世，注家蜂起，见仁见智。有的望文生义，越解越玄，毫无裨益。笔者认为，对原文的理解，应本着是否指导临床，服务临床为原则。反之，无论其说得头头是道，亦不可从。比如，有的注家解释“太阳病”，谓太者，巨也，最也；太阳者，天之与日也，愈云愈远，令读者如坠云里雾中，令后学者作难。《伤寒论》的原文，朴实无华，实实在在，没有半点虚设的文字游戏。所以按其原文的排列顺序，如太阳表证的麻黄汤证的有关条文，前后连贯起来看，俨似一份病例雏形。首先是表证的提纲，其次是主症、鉴别诊断、方药加减运用以及药后的种种变化。只要前后贯通，表证的理法方药就跃然纸上，眉目清晰可察。如仅在个别文字上作文章，即使穷极其意也不着要领。对原文究竟该如何理解？

概括地说：

一是重原文本意。如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，概括了表证的主要脉证，故有太阳病提纲之称。如此解释足矣。

二是注重原文前后连贯。如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”和“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤，而应当把“脉阴阳俱紧”结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数，才符合临床实际，才有指导意义。

三是注意无方条文。如“上焦得通，津液得下。胃气因合，身濈然汗出而解”，是指服用小柴胡汤的疗效。但如果把原文反其意，读成“上焦不通，津液不下，胃气不和”都是小柴胡汤的适应证，这样领悟原文之意，小柴胡汤的临床适应证，就随之扩大。再如“病常自汗出者”与“病人脏无他病时，发热自汗出”是指桂枝汤证。临床上凡常自汗出而脏无他病者，皆可用桂枝汤。笔者曾治一男孩13岁，经常自汗出，入睡更甚，饮食，二便均正常，其他无不适。脉缓，舌苔薄润。胸透：肺门处有钙化点，肺纹理增粗。不咳嗽，无肺系证候。处方：桂枝9克，白芍9克，炙甘草3克，生姜2片，大枣2枚，生龙牡各10克。服2剂，汗止，嘱再服2剂以巩固疗效。半年后随访，病未复发。四是抓住原文的对比分析。论中许多条文是从对比入手来理解原文，以便把条文的精神落到临床实处。如“桂枝汤本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。这条原文，实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗；同时又提出与麻黄汤证鉴别，告人从表虚、表实两者对比，不要酿成失误。实际上是提示：要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。《伤寒论》中条文设有许多病机对比，证候对比，方药对比等，藉以揭示病和证的征结所在，这些都具有临床实际意义，应当娴熟领会，运用自如，以便服务于临床。

前所述及，正确理解原文是用好经方的重要思路。如果能结合临床，边学边用，日积月累，经验多了自然会心中了了，指下易明，达到“心有灵犀一点通”的境界。

二、掌握病机辨证

清代名医喻嘉言教导其门人“先议病，后议药”。所谓议病，包含病机与辨证。在《伤寒论》中，病机与辨证是统一的，即有什么样的病机，临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收，无汗能发，缘其病机都是“营卫不和”。五苓散既治多尿也治少尿，病机皆为气化不利。笔者用五苓散治小儿遗尿多例，均获良效。如某女孩14岁，每晚遗尿，其母想尽各种办法令其起床小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每晚少则2～3次）之外，其他一切正常。脉缓有力，舌苔白润。拟以五苓散加味：茯苓15克，白术10克，泽泻10克，猪苓10克，桂枝10克，远志10克，菖蒲6克。服1剂当晚即自行起床排尿，服完5剂，基本痊愈，半年后复发1次，守原方再进5剂，又获痊愈。另一女性65岁，身体瘦小，有冠心病史。下肢轻度浮肿，小便每晚4～5次，并时有自遗。脉缓弱，舌胖润。用五苓散加味：茯苓15克，芡实20克，白术15克，猪苓10克，泽泻10克，肉桂10克，益智仁10克。水煎，日1剂，分2次温服。服2剂后夜尿减至1～2次。服10剂后，夜尿完全控制，每晚1次，不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。从上述两案可以悟出：五苓散既可治少腹泻、小便不利，又可治少腹满、小便自利，然其病机都是气化不利，别无二致。临床实践证明，明辨病机又是选方的关键。阳虚水停，即是病机；然而，这一病机所反应的主症，则有脏腑、病位的差异。病在肺，咳喘，痰饮宿肺（如慢支或肺心病）；病在肾，水泛四肢浮肿（如肾炎水肿）。两者均可用真武汤。

笔者用真武汤加味治一例高血压患者，疗效颇佳。病者女性，年龄49岁，素有高血压病史，血压持续在22～24/14～12kPa之间，屡用各种降压药，始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕，精神萎靡，形寒肢冷，下肢水肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔白润。用真武汤加味：制附片10克，红参6克，茯苓20克，白术10克，白芍10克，生黄芪15克，牛膝10克，灵磁石15克，生姜3片，每日1剂。服完7剂，血压降为15/10kPa。未服降压药，半年后随访，病情稳定。

如上所述，前者用真武汤治慢支、肺心、肾炎是临床常法，虽然病名各异，而病机则是一致的。异病而同治。后者用真武汤降高血压，临床少见。只要抓住肾阳虚，水气上凌这一病机，认真进行鉴别诊断，使之病机与方药吻合，方可出奇制胜。掌握病机辨证，还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。例如六经病的病机关系，实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系，应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证，实际就是肺合皮毛而主表的病机，太阳病在一定的意义是指肺系病变。如果只是狭义地理解太阳病是指小肠、膀胱的病变，那是片面的，而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机，这样方不失偏倚，才能全面分析病机。进而言之，太阳病所出的变证，如痞满证，必然有脾胃气滞，湿热并存的病机，所以用半夏泻心汤辛开苦降，调和脾胃。如果能够把六经病，层层深入地剖析病机，使之落实到治法和方药，对提高临床疗效是十分有益的。

三、灵活运用方药

经方组成非常严密，但运用又非常灵活，可谓是严而不死，活而不乱，其前提是以病机为基础的，具有其特定规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用，这两者是必然一致的。例如四逆散的组合，柴胡、芍药是肝药，枳壳、甘草是脾药，其具疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其药味精炼，方规严明，所以，欲使经方在临床上运用自如，必须掌握主方，剖析类方，熟悉加减，并结合后世方变通，方可达到灵活运用的目的。

具体地说：

首先，掌握主方，用好主方。六经病皆有自己的主方，如太阳病的麻桂二方；阳明病的白虎、承气；少阳病的小柴胡汤与黄苓汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆汤；厥阴病的乌梅丸。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主症为基础而设立，其中任何一方都可演变出许多变方。所以，应对主方作全面的分析，以便灵活运用。如麻黄汤方中四药为例。麻黄辛温解表，但必须配桂枝才能发汗。否则，麻黄汤去桂枝，即为三拗汤，只是宣肺止咳而不发汗，故有“麻黄汤中不能无桂枝”之说。如果再深入言之，麻黄为气分药，桂枝为血分药，两药合用方有发汗之功，因为发汗的机制，离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以，临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证，以及麻黄汤之所以能发汗等有关机理，这层道理就无须赘述。

其次，剖析类方。前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作，很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。

把经方归类研究，有两个好处：一是能进一步研究经方的结构原理；二是以方测证，并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系，如柴胡类方与半夏泻心汤类方之间有其必然的内在联系，即是例证。临床运用中，还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等，这类方共同都能温阳利水，补脾化湿。而在具体运用的同时，应将每一方的药物组成，主治功用，结合临床验证，取得理论与实践相印证的资料，进而找出类方中的代表方。

如苓桂剂中的苓桂术甘汤，可为这类方的代表方用其治脑积水，可配补肾药，或加泻水药；治肺心病，可合二陈汤，或配真武汤；

治胃液潴留、十二指肠溃疡，可配六君子汤；

治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看，阳虚者加附子，气虚者加黄芪，脾虚者重用白术，甚者苍白术同用。随其证加减，权宜应变，反复验证。这样，经方就用得活，用得精。

余曾治一女性，患者50岁，诊断为颈椎增生综合征，更年期综合征。病者头眩晕不能视物，已半年之久，经治不愈。自谓眩晕如入云里雾中，甚则呕吐，少气懒言，气虚乏力，脉细缓舌胖润。处方：桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后，颈项略感舒适，但眩晕不减。既然略有寸功，在原方中加天麻，再进5剂。第三诊，自诉眩晕毫无改善，颈椎亦无大益。症如前述，脉细而缓，舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾，专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩”、“无虚不作眩”，仔细推敲，患者是“痰饮证”，当以温药和之。故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味：茯苓20克，白术15克，桂枝10克，炙甘草10克，法半夏10克，广皮10克，天麻10克。嘱服3剂，药后告谓，上药果尔灵验，眩晕如失，头脑清明。不眩不晕，精神大振，身体轻爽，饮食倍增，语言有力，又能上班工作。嘱其继服7剂，以资巩固，近期疗效十分显著。再次，有经方要熟悉加减。

有人认为经方不能变动加减，连药量也不能轻易改动。此说不可从因为经方除了六经主方外，其他各方都可说是主方加减而成。如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤。大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等也皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤，仲景将其化裁为25首方，真可谓是灵活之至。所以，临床上用桂枝汤加减，主治病种甚多，治荨麻疹，治皮肤搔痒，治颈椎病，治肩周炎，治风湿病，治胃脘病，治自汗盗汗，治腹痛腹泻等。

用之得当真有一剂知、二剂已的确切疗效。笔者用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石治一男性，年50岁，在盛夏季节遍身荨麻疹，搔痒异常。经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解，且药后精神不爽。用上药3剂，近期显效。又治上肢关节痛疼，加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等，近期疗效均很理想。

由此可知，经方的加减对提高临床疗效是不可非议的。又次，经方亦可与后世方结合运用，有助于提高疗效。

笔者在实践中，有几个常用方法，简要介绍如下：

其一，用桂枝汤合玉屏风散，治表虚自汗，或抵抗力差，经常感冒。桂枝汤治表虚自汗已是定法，但由于其补气固表的功效不足，故可以玉屏风散合用，以增强补虚固表的功效。如治一病人，男性，61岁。在盛夏季节，汗出甚多，且有形寒怕冷、背心如冷水浇状，神疲乏力、脉缓弱、舌薄白润等症。处方：生黄芪15克，防风10克，白术10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚。服3剂汗止，身体温煦如常。以上两方合用，较之某方单用，疗效都更显著。

其二，用芍药甘草汤合四妙散，治湿热痹证，临床屡建奇功。如罗某，男性，39岁。右脚不能着地，膝关节疼痛，踝关节红肿热痛，不能步履。经用消炎痛等药无效。脉缓弦，舌苔薄黄腻。处方：赤白芍各10克，炙甘草10克，苍术10克，黄柏10克，生薏米15克，牛膝10克，伸筋藤15克。服2剂，病者独步行来诊。告之病去八九。察其关节已不红肿，伸屈自如，脉缓舌苔白润。守原方再进5剂，近期痊愈。本方运用湿热痹证、效果颇著，临床活者甚众，确属是湿热痹证的良方。

其三，用四逆散合小陷胸汤，或良附丸，治胃脘痛。四逆散疏肝和胃，小陷胸治痰热互结胸中，良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降，清热化痰，行气消胀之功，临床用于十二指肠溃疡，浅表性胃炎，胆汁反流等均有明显疗效。病者黄某，男，26岁。春节期间，酒食过度，胃中烧灼，呕吐酸苦水，胃脘及上腹胀痞，大便偏结，口苦舌红苔黄腻，脉弦实。

处方：柴胡10克，赤芍10克，法半夏10克，黄连10克，炙甘草6克，郁金10克，瓜蒌壳15克，枳实10克，佛手10克。服5剂，痊愈。其四，用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤，或合百合知母地黄汤，治更年期综合征，精神抑郁证。本方疏泄脾胆，养益心肝，是一张平淡之中见奇功的良方，不少更年期妇女，折腾得不可名状，用上方屡见功效。其五，用当归芍药散合金铃子散，治妇人诸腹痛。

笔者多年来凡遇女性下腹痛，诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎，只要有白带增多者（少数白带不多），用上方取效甚速，腹痛甚者，加乌药、艾叶；伴腰痛者，加杜仲、续断、鹿角霜；白带清稀量多，加芡实，萆薢；宫颈糜烂者，加十大功劳、野菊花，或用五味消毒饮加十大功劳，土茯苓煎水坐浴熏洗。总之，灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机、知常达变的基础上灵活变通，否则把经方加减得面目全非，甚至加的药比原方还多，这就失去了经方的意义。经方的灵活运用，必须是在辨证的基础上，本着增强经方疗效的前提下，做到合情合理的加减，使之相得益彰。

陈瑞春从事《伤寒论》教学、临床、科研工作50余年，主攻“六经辩证的临床应用”。临证擅用经方，长于内科心、肝、胆病以及内、妇、儿科部分疑难杂症。如对甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、肾病综合症、尿毒症、肿瘤的中药调治、小儿厌食等都有较理想的疗效。

学术思想

1、立足鉴别诊断，突出问诊技巧

陈老认为，辨治杂病，临证疑似之处甚多，必须依靠医生进一步的问诊才能作出正确诊断。陈老问诊立足鉴别，往往要言不繁，具体有如下特点:

(1)首先要分清主诉症状，抓住诊治的主要矛盾。

(2)注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。

(3)注意问诊与他诊交替，多诊合参。

(4)问诊要懂得用排除法。

(5)要善于引导患者叙述病情。

2、察色按脉，尤重舌诊

陈老指出，面色关乎预后，五轮八角，亦可见微知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色外露，虽然与西医肝功能指标不一定相应，但与病势的轻重缓急甚为相关。肝硬化患者面色黄与青，关乎预后之好坏；肾病、高血压等都有特殊面容，如肾性高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足、肾水泛滥；尤其是五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接关乎脏病，五脏真象，多从面出。看眼神对病情的轻重深浅很有意义，尤其是慢性病、衰老深重者目光失神，如目色发木、瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。

陈老最重视舌象，常要审视二三。观舌，舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花时间。

3、深谙经方本意，注重随证加减

陈老喜欢用经方，亦善于用经方，尤其是小柴胡汤、四逆散、桂枝汤、半夏泻心汤、苓桂术甘汤、真武汤之类。

4、以经方为主导，与时方常合用

陈老非常重视经方的临床运用，但亦体会到经方并非能解决临床遇到的所有问题，经方与时方合用，有时单用时方也常获效，补充了经方之未备。

5、视病种之不同，举内外之并用

陈老根据《内经》“有诸内，必形诸外”的理论，对一些外部局部症状较为明显的疾病，常采用内外兼用的方法，起到了相得益彰的作用。

6、重视肝胆脾胃，顾护机体正气

陈老临证治杂病，不仅治疗消化系统疾病，而且治疗其他疑难杂病，都很注重调理肝胆脾胃，认为杂病以气滞痰湿为病机，而气机以中焦为枢纽，痰饮水湿以脾失健运为源头，肝胆为气机水湿运化之先导，故许多非消化系统病变，其受病之所虽在不同脏器，但发病之源常关乎肝胆脾胃，这也是柴胡类方可以兼治多种系统疾病的原因。