北京中医药大学东直门医院 张立山
北京中医药大学东直门医院(通州院区)
地址：北京市通州区翠屏西路116号
电话：010-80816655
简介：北京中医药大学东直门医院东区（原北京市通州区中医医院）
坐落于北京的东大门,始建于1982年
北京中医药大学东直门医院 张立山
按语】第一次听立山主任介绍这个专题是在2011年首届国际（中日韩）经方论坛上，张主任在这里就咳嗽一症的六经辨证进行了一次系统梳理，论案结合，思路明晰，对我们学习和临证启发极大！此次讲座经精心整理后发表在2012年11月的《中华中医药杂志》上，今于转载，以飨读者！
咳嗽的六经辨证【三阳病部分】
北京中医药大学东直门医院 张立山
【摘要】咳嗽为临床常见病，按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽，当前临床治疗常用脏腑辨证，而六经辨证治疗咳嗽也有特色。本文论述了六经辨证在论治咳嗽的应用，阐释太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病以及厥阴病六经病咳嗽的临床症状特点、与他经合病规律以及依据六经辨证指导下经方在治疗咳嗽中的应用，并附病案举例。
咳嗽是临床常见病，按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽，目前临床治疗咳嗽以脏腑辨证为多。六经辨证在论治咳嗽一病时也具有鲜明的特色，以下笔者仅就六经辨证治疗咳嗽谈谈自己的浅见。
【太阳病】
太阳病为表阳证，太阳病咳嗽，多伴咽痒，遇风冷加重，可伴见太阳表证，如恶寒发热、头痛、身痛等太阳表实证，而临证咳嗽患者以伴见汗出恶风之太阳表虚证更为多见，治疗时笔者根据张仲景所论“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，予桂枝加厚朴杏子汤治疗。亦有汗出不著，唯遇风则咳，可选三拗汤或清代程钟龄的止嗽散。也有患者表有湿邪，症见咳嗽，一身尽痛，日晡所发热，舌苔腻，可选择麻杏苡甘汤。
案1】
患者某，男，18岁，2010年10月20日母亲陪同来诊，感冒后咳嗽3月余，服用消炎药及川贝枇杷膏等未好转，就诊症见：咳嗽，气道作痒，流清涕，汗出，恶风，便溏，口干，舌淡红苔薄白，脉细滑。
西医诊断：感染后咳嗽
中医诊断：咳嗽(太阳表虚证)
处方：桂枝加厚朴杏子汤(桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，炙甘草6g，厚朴10g，杏仁10g)，7剂水煎服，日一剂。
10月27日复诊，诉服药后流涕止，气道痒已，咳嗽减轻渐至咳嗽停止。前方再进5剂巩固疗效。
【阳明病】
阳明病为里阳证，阳明咳嗽一般咳声高亢，除咳嗽外，常伴有面赤额痛，或口渴喜饮，或大便干燥之阳明见证，治疗选择白虎汤或承气类。若见阳明湿热证，可选择葛根芩连汤。咳嗽单纯阳明见证较少，多与太阳或少阳或太阴合病。太阳阳明合病之咳嗽，临床可见葛根汤证或者麻杏石甘汤证。
案2】
患者某，女，44岁。2008年1月21日就诊，咳嗽一周，胸片检查阴性，咳痰少色微黄，质黏，恶风寒，颈背恶寒明显，骨节疼，无汗，口干喜热饮，咽痒，大便可，小便调，舌胖淡苔薄，脉细弦。
西医诊断：上呼吸道感染
中医诊断：咳嗽(太阳与阳明合病)
处方：葛根汤加味(葛根30g，炙麻黄6g，桂枝9g，白芍9g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，厚朴9g，杏仁10g，生石膏(先煎)20g)，7剂水煎服，日一剂。
4剂后咳减7成，诸症均减，唯口干，咽痒，舌胖淡苔薄白，脉细滑略弦。前方加蝉衣5g，5剂后咳止。
【少阳病】
依笔者临床所见，咳嗽少阳见证最多，尤其是慢性咳嗽，笔者曾发表论文论述从少阳论治外感久咳。咳嗽日久者，多因患者正气不足，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，外邪从太阳传入半表半里，缠绵难愈。此类患者咳嗽特点为多呈阵发性呛咳，可伴见咽干、口苦、脉弦、遇冷热均咳、咳引两胁痛、或胸满等，方药选择小柴胡汤或依《伤寒论》方后加减法小柴胡汤去生姜、大枣、人参，加干姜、五味子。少阳与他经合病也最多，如邪气由太阳表位传入少阳，太阳未解，兼见少阳，临床非常多见，笔者常选择柴胡桂枝汤加厚朴杏仁，或者止嗽散合小柴胡汤。若邪气由少阳内传阳明，除少阳口苦，胁胀等见证外，兼有口渴喜饮、大汗出，或者伴见大便干燥，且咳嗽常于申酉时加剧者，可分别选择柴胡白虎汤或大柴胡汤两解少阳阳明。
案3】
患者某，女，32岁，2010年11月15日初诊，咳嗽一月，无痰，口苦，咽痒，咳声高亢，口干渴，大便日一行，舌淡红苔薄黄，脉细弦。
西医诊断：慢性咽炎
中医诊断：咳嗽(少阳病)
处方：小柴胡汤加减(柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，干姜6g，五味子15g，炙甘草6g)，6剂水煎服，日一剂。
6剂后复诊诉服药3剂后病减6成，口干减，舌淡红苔薄黄，脉细滑。效不更方，再服6剂症解。
【讲师简介】
张立山，教授，主任医师，临床医学博士。硕士研究生导师，国家中医药管理局第四批老中医药专家学术继承人员，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，中华中医药学会肺系病分会委员，世界中医药联合会肺系病专业委员会理事。
2003~2004年曾于北京协和医院进修。2007年于香港大学讲学，2010年赴奥地利研修半年。
主持参与国家级、部级及校级课题多项，在国家一级杂志发表“武维屏教授治疗肺纤维化十法”、“咳嗽的六经辨证”等论文20余篇，参与《呼吸病学》等数部论著编写。主要长于呼吸系统疾病的中西医结合治疗。
张立山：六经八纲用经方，简洁易辨功效彰
六经八纲用经方，简洁易辨功效彰
作者/张立山
论及《伤寒论》，很难回避六经的问题，历代学者对六经的实质说法各执一词，有以标本气化立论者，有以脏腑经络立论者，有六经地面学说，有六经阶段学说，诸家各有依据。百家争鸣有利于学术发展，个人可以根据自己的判断学习哪一类为好，同时可以兼收别家所长。比如以脏腑经络解释六经也有其长处，记得山西学者赵明锐在其著作中论述治疗肢体偏侧疾病按少阳经部位而选择柴胡汤，我在临床曾遇一患者右侧大腿外侧麻木，舌苔黄腻，据此断为少阳湿热，经治疗而症状全失，此患者典型少阳见证不多，而参考经络辨证少阳取效。当然也有患者采用六经八纲辨证一目了然，而用脏腑辨证繁冗不清。因此笔者觉得各家要彼此学习借鉴，这样更有利于提高临床水平。
有些挚爱《伤寒论》的学者想以六经辨证统摄所有疾病，即提出六经钤百病之说。我个人觉得理论上也许可能，但实践中未必是一种好的方法。毕竟在祖国医学发展过程中产生了六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等诸多辨证方法，各自有其丰富的内涵以及适用范围，各自有其优势和不足，倘若用一种方法统一起来，难免有时会有牵强附会之感。各种辨证方法都是人们在临床实践的基础上产生的建构模式，与人体实际都有差距，难说哪一种辨证方式是完美的，因此我个人意见六经钤百病之说不可提的太过，能用六经辨证固然好，用其他辨证方法能有效指导临床也好。
在多种六经辨证方法中，以笔者看来，胡希恕先生之六经八纲理论于临床较为切合，且简洁易懂，颇为实用。下面就其中一些问题再进一步探讨。
一、太阳病是表阳病
太阳病既然是表阳证，为何反而用桂枝汤、麻黄汤等辛温之药，感受寒邪，为何仍属阳？其实胡老早就说过：“阴即阴性，阳即阳性。人体得了病，必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过，就是较正常不及。如其太过，则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的、太过的病征反映出来，这类太过的病征，即称为阳证。如其不及，则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的、不及的病征反映出来，这类不及的病征，便称为阴证。所以，疾病虽然复杂多变，但概言其为证，不属于阴，便属于阳”。太阳病人体感受外邪，正气充沛，与邪气交争于肌表，当属阳证，与少阴之恶寒，但欲寐，正气不足之阴证显然有别。
太阳病分为表实与表虚，那会不会有不虚不实呢？个人以为，以虚实概念而论，“邪气盛则实，精气夺则虚”，不虚则精气充足，不实则邪气不盛，若此当为平人而无病，所以探讨不虚不实意义不大。
二、虚热证归属哪一经
对于里实热证归属阳明，里虚寒证归属太阴学界基本成为共识，但虚热证到底归属哪经呢？笔者赞同胡老的观点，即虚而热者归阳，则里虚热证归属阳明。试观阳明证从白虎加人参汤即已有津液虚的存在，到竹叶石膏汤，津液愈虚，津血虚既是里热的结果，也成为里热的病因，因此将虚热归为阳明个人以为较为合理。
可能有学者会认为既然有里虚热，当有里实寒，里虚热归属阳明，里实寒当归属太阴。个人以为，里实寒确实存在，此所谓实，当为寒邪、水饮、寒湿、瘀血之类，其所以产生，乃因太阴里虚所致，我们通常所说太阴里虚，是指人虚，正如《内经》所言“精气夺则虚”，而因此导致的水饮、瘀血、寒湿等确为实邪，从病邪角度看，可称为里实寒。大黄附子汤常被作为里实寒之方，该方有大黄之寒下，但伍以附子、细辛温补，既温太阴，有又胃家实之阳明，故当属太阴阳明合病之方。
三、常见伤寒方剂归属
太阳病：麻黄汤、桂枝汤、桂枝加黄芪汤、桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤。
阳明病：白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、葛根芩连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大陷胸汤、大陷胸丸、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、桃核承气汤、下瘀血汤、大黄牡丹皮汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、白头翁汤、苇茎汤、黄连阿胶汤、麦门冬汤、栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子大黄汤、枳实栀子豉汤、瓜蒂散、猪苓汤薏苡附子败酱散、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤、当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散、厚朴大黄汤。
少阳病：小柴胡汤、甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、黄芩汤、奔豚汤。
太阴病：理中丸、人参汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、赤丸、甘草干姜汤、桂枝甘草汤、茯苓四逆汤、苓桂术甘汤、吴茱萸汤、大建中汤、橘皮汤、橘皮竹茹汤、温经汤、桂枝茯苓丸、胶艾汤、当归芍药散、大黄附子汤、小半夏汤、泽泻汤、半夏干姜散、厚姜半甘参汤、小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤、茯苓泽泻汤、甘姜苓术汤、炙甘草汤、肾气丸、黄土汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓甘五味姜辛汤、当归生姜羊肉汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、外台茯苓饮、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、薏苡附子散。
少阴病：麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、附子汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、桂枝芍药知母汤、白通汤、乌头汤。
厥阴病：乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤。
太阳阳明合病：麻杏石甘汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、白虎桂枝汤、大青龙汤、越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤。
少阳阳明合病：大柴胡汤、小柴胡加芒硝汤。
三阳合病：柴胡加龙骨牡蛎汤。
太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩加半夏生姜汤。
太阳太阴合病：小青龙汤、半夏厚朴汤、五苓散、射干麻黄汤、乌头桂枝汤。
太阴阳明合病：大黄附子汤、木防己汤、木防己加茯苓芒硝汤。
少阳太阴合病：泽漆汤。
太阳太阴阳明合病：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤。
在临床实践中，发现有些疾病找不到合适的经方，笔者借助时方，但亦尝试六经归类，在六经八纲理论指导下应用，也不失为应用时方的另一途径。不少时方与经方有很深的渊源，可能是借鉴经方发展而来，比如三仁汤即借鉴半夏厚朴汤方组成，宣白承气汤与大小承气汤关系密切，清燥救肺汤是在麦门冬汤基础上形成等等。此外，一些时方组方精简，疗效卓著，与经方一样，药简效宏，如过敏煎、痛泻要方。以下笔者仅就个人常用的部分时方的六经归属作一分类，个人管见，仅供参考。
太阳病：荆防败毒散、九味羌活汤、三拗汤、止嗽散、玉屏风散。
阳明病：三仁汤、清燥救肺汤、宣白承气汤、导赤散、玉女煎、桑杏汤、桑菊饮、银翘散。
少阳病：黄芩泻白散、过敏煎。
三阳合病：柴葛解肌汤、防风通圣散。
太阴病：四君子汤、六君子汤、金水六君煎、二陈汤、平胃散、保和丸、六味地黄丸、痛泻要方、三子养亲汤。
少阳阳明合病：甘露消毒丹。
太阴阳明合病：温胆汤。
少阳太阴合病：柴平煎、补中益气汤、逍遥散。
太阳太阴合病：藿香正气散。
附：认证准，方能放胆放量！（作者/ 毛进军）
应用经方提升疗效的关键是既要辨准方证，又要重视方药剂量及药量之间的配比。经方的方药组合是非常严谨的，不仅其药味的配伍有着严谨的法度，而且其药量和药量间配比更是严丝合缝的。笔者临证体会，用经方不仅要做到方证相应，而且一定要遵守经方的药量间配比，不要随便打乱，剂量应按原方规定的比例，要多全多，要少全少，不能随意为之。如果方证辨准了，按原方剂量一定可以获效，有时依患者病情及体质状况遣方用药，只要药量间的比例相符，用轻量亦能取得良好的疗效。
中医并非慢郎中，辨准方证，药量定准，配比基本上合原方，疗效是快捷的，笔者临证一般用经方的比例为100%，一般都见效很快。
病案六：咳嗽（慢性支气管炎，咽炎）：毛某，男，43岁，咽部难受不适伴咳嗽、咳痰3年余，2010-05-18初诊。4年前，患者因一次醉酒大量呕吐后即感咽喉部痰多不适，咳嗽频繁，此后，便总感咽喉部如物梗塞，气道不利，胸闷不适，有股气感上冲咽喉，必须大声咳嗽并咳出粘液痰涎才感舒适，每隔10多分钟就咳嗽一阵儿，天天如此，3年来，到处求医治疗，输液、打针及口服大量中西药，基本无效，非常痛苦，失去治疗信心，求治。诊见：频频大声咳嗽、咳痰、清嗓子，口不苦，时时咽部干痒，不渴，无汗，纳可，寐可，二便调，舌淡暗嫩，舌体胖大，苔白腻滑，脉浮弦。X片示：两肺纹理增粗。四诊合参，辨证为太阳、太阴合病兼痰饮，寒饮郁肺，痰阻气逆，治宜温化痰饮，顺气降逆，方拟射干麻黄汤合半夏厚朴汤化裁：射干、细辛、紫苑、冬花、五味子、苏子各15g，麻黄、生姜各20g，清半夏、厚朴、桂枝各30g，茯苓40g，红枣7枚（掰开），4剂，日1剂水煎分3次服。
二诊时患者非常高兴，感到咽喉部好多了咳嗽间隔时间延长了，有胸闷感，效不更方，患者形体较胖，原方射干、细辛、紫苑、冬花、五味子、苏子各加至20g，麻黄、生姜各加至30g，清半夏40g，又加薤白30g，共服药28剂，痊愈。
辨治体会：该案平时抽烟酗酒较多，正气伤损，痰饮郁肺，初得病时因于醉酒伤中，酿湿生痰，又因久病不愈，情志郁结，气机失畅，气滞痰郁，交阻于胸膈之上，痰涎阻塞，气道不利，痰气相击而生诸症。既有痰饮郁肺，又有痰阻气逆。治之须顺气化痰两相兼顾，故以射干麻黄汤温化痰饮，降逆止咳，合半夏厚朴汤行气开郁，化痰散结。加桂枝“主上气咳逆，结气喉痹”（《本经》），以加强治疗气逆上冲之证。选方较准，3年的咳嗽20多剂药就痊愈了。
射干麻黄汤方子治疗咳嗽咳痰很好，笔者体会，凡咽痒咳嗽，喉中有痰声，咳嗽咳痰严重而致胸膈满闷者皆可用之，疗效很好。
胡希恕教授治咳嗽、咳痰、胸满、咽堵不适最常用半夏厚朴汤，认为此多因痰饮上犯，气逆不降，即痰阻气逆而致，半夏厚朴汤既能温化痰饮，又可降逆理气，所以为辨治咳嗽之佳方，方中苏叶常易为苏子，降气消痰之力更强。